A mesma cirurgia ocular custou milhares a mais para o marido do que para a esposa: tiros

May 24, 2023

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Angela Hart / Kaiser Health News

Danilo Manimtim e sua esposa, Marilou, fizeram cirurgias de catarata idênticas, mas os custos foram drasticamente diferentes - embora o casal de Fresno, Califórnia, estivesse coberto pelo mesmo plano de saúde. Heidi de Marco/KHN ocultar legenda

Danilo Manimtim e sua esposa, Marilou, fizeram cirurgias de catarata idênticas, mas os custos foram drasticamente diferentes - embora o casal de Fresno, Califórnia, estivesse coberto pelo mesmo plano de saúde.

A visão de Danilo Manimtim estava nublada e embaçada — e piorava.

O cirurgião ortopédico aposentado de 73 anos em Fresno, Califórnia, sabia que era hora de uma cirurgia de catarata. "É como se os pneus do carro se desgastassem porque você dirige muito neles", disse ele.

Em dezembro de 2021, ele foi ao ambulatório do hospital local para se submeter ao procedimento comum que geralmente substitui a lente natural do olho por uma artificial e visa restaurar a visão. O procedimento ambulatorial transcorreu sem problemas e Manimtim se recuperou nas semanas seguintes.

Manimtim, que trabalha avaliando pedidos de invalidez para o estado da Califórnia, conhece o sistema de saúde e acompanha seus benefícios de saúde. Ele sabia que já havia cumprido sua franquia de seguro de saúde para o ano, então esperava uma despesa administrável do próprio bolso para a cirurgia. Ele calculou que seu co-seguro seria de cerca de US$ 750.

Então vieram as contas.

Paciente: Danilo Manimtim, 73, de Fresno, Califórnia. Ele é segurado por meio de seu empregador pela Anthem Blue Cross da Califórnia para atendimento ambulatorial e é coberto pelo Medicare para hospitalização.

Fatura Total: No geral, as despesas foram de $ 9.084 para cirurgia, anestesia, suprimentos médicos, farmácia e serviços de laboratório clínico. Anthem pagou $ 5.027 e inicialmente cobrou $ 4.057 de Manimtim.

Provedores de serviço: Centro Médico Santa Inês. Faz parte do Trinity Health, um sistema hospitalar sem fins lucrativos com sede em Michigan, com 88 hospitais e 125 centros de atendimento de urgência em todo o país. O sistema hospitalar gerou quase US$ 20,2 bilhões em receita no ano fiscal mais recente.

Serviço médico:Cirurgia de catarata como paciente ambulatorial, envolvendo anestesia.

O que da:A grande conta de Manimtim decorre de uma decisão simples que acabou sendo uma armadilha no complicado sistema de saúde do país: ele agendou sua cirurgia em um hospital próximo - um hospital que cobrava cerca de US$ 7.000 a mais pelo procedimento do que sua seguradora pagaria.

Manimtim tem provas de que poderia ter sido diferente sob seu próprio teto: quatro meses depois, sua esposa, Marilou Manimtim, 66, fez exatamente o mesmo procedimento em um centro cirúrgico de atendimento oftalmológico ambulatorial em Fresno chamado EYE-Q. Fica a 800 metros do Saint Agnes Medical Center, mas não é afiliado ao hospital.

Ambos os pacientes têm a mesma cobertura de seguro através do Anthem Blue Cross of California; eles fizeram cirurgias de catarata idênticas; e ambos os provedores estavam na rede de cobertura da Anthem. Marilou devia $ 204, enquanto Danilo estava no gancho por impressionantes $ 4.057.

"Isso é ridículo e parece muito injusto", disse Danilo Manimtim. "Como pode ser tão mais caro do que o centro cirúrgico? Fica a uma curta distância e, se eu tivesse ido lá, teria economizado muito dinheiro."

O plano de seguro de Manimtim, por meio de seu empregador, o Sistema de Aposentadoria dos Funcionários Públicos da Califórnia, limita o pagamento de cirurgia de catarata ambulatorial a US$ 2.000, segundo a Anthem. A CalPERS instituiu um sistema de "preço de referência" nos últimos anos, no qual determina um preço razoável para um procedimento de alta qualidade desse tipo na Califórnia. Em seguida, ele reembolsa apenas até esse valor, incentivando os pacientes a comprar tratamentos com preços abaixo da barra. Para a cirurgia de catarata em si, os pacientes do plano de Manimtim estão sujeitos a qualquer cobrança acima de US$ 2.000.