Abordagem ultrassonográfica integrada para avaliar a responsividade a fluidos em pacientes gravemente enfermos

Jun 15, 2023

Scientific Reports volume 13, Número do artigo: 9159 (2023) Citar este artigo

Detalhes das métricas

Em pacientes com insuficiência circulatória aguda, testamos a viabilidade da avaliação da responsividade a fluidos (FR) por uma abordagem combinada com ecocardiografia e ultrassonografia pulmonar. Inscrevemos 113 pacientes consecutivos admitidos na Unidade de Alta Dependência do Departamento de Emergência do Hospital Universitário Careggi de janeiro de 2015 a junho de 2020. Avaliamos: (1) índice de colapsibilidade da veia cava inferior (IVCCI); (2) a variação do fluxo aórtico (VTIAo) durante o teste passivo de elevação da perna (PLR); (3) a presença de síndrome intersticial pela ultrassonografia pulmonar. FR foi definido como um aumento no VIAo > 10% durante PLR ​​ou IVCCI ≥ 40%. Os pacientes FR foram tratados com fluidos e os não FR com diuréticos ou vasopressores. A estratégia terapêutica foi reavaliada após 12 h. O objetivo era manter a estratégia inicial. Entre 56 pacientes FR, na ultrassonografia pulmonar, 15 pacientes apresentaram síndrome intersticial basal e 4 acometimento pulmonar total. Um bolus de fluido foi dado a 51 pacientes. Entre 57 pacientes não FR, 26 pacientes apresentaram síndrome intersticial na ultrassonografia pulmonar (campos basais em 14, todos os pulmões em 12). Administramos diuréticos a 21 pacientes e vasopressores a 4 indivíduos. Tivemos que mudar o plano de tratamento inicial em 9% dos pacientes não FR e em 12% dos pacientes FR (p = NS). Nas primeiras 12 h após a avaliação, os pacientes não FR receberam significativamente menos fluidos em comparação com os FR (1119 ± 410 vs 2010 ± 1254 ml, p < 0,001). A avaliação do RF com base na ecocardiografia e na ultrassonografia pulmonar associou-se à redução na administração de fluidos para pacientes não RF em comparação com os RF.

O gerenciamento ideal de fluidos é um dos pilares do gerenciamento hemodinâmico no choque1. O objetivo fisiológico básico da administração de fluidos é melhorar a perfusão tecidual. Na fase mais precoce, especialmente durante a sepse, ocorre forte vasodilatação levando a uma baixa pressão arterial média e comprometimento microcirculatório, eventualmente associado a alto ou baixo débito cardíaco2. Nessa fase, a administração de fluidos aumentará significativamente o débito cardíaco em quase todos os casos, com possível efeito prognóstico positivo3,4. Nas fases seguintes, persiste um quadro de responsividade a fluidos (FR) em menos da metade dos pacientes1,5. Portanto, uma avaliação cuidadosa dos potenciais benefícios da administração de fluidos é altamente recomendada6.

As diretrizes atuais para o manejo de pacientes críticos1,7 recomendam a aplicação de testes dinâmicos para avaliar a responsividade a fluidos, em vez de índices estáticos anteriormente indicados, mas a prática atual e as modalidades de avaliação da RF em pacientes críticos são altamente variáveis8. Além disso, a presença de responsividade a fluidos deve ser equilibrada com a presença de tolerância a fluidos, ou seja, a capacidade da vasculatura e dos órgãos de absorver fluidos.

O índice de colapsibilidade da veia cava inferior (IVCCI) é um dos métodos mais populares para avaliar a RF, mas sua acurácia diagnóstica tem sido questionada9. Em pacientes não ventilados, a elevação passiva da perna (PLR) associada a uma avaliação não invasiva do débito cardíaco ou variação do fluxo aórtico é atualmente uma das opções preferidas10. A ultrassonografia pulmonar (LU) representa uma ferramenta viável à beira do leito para avaliar os sinais precoces de sobrecarga de líquidos nos pulmões11, que representam um dos locais mais importantes para o acúmulo de líquido extravascular com consequente deterioração respiratória.

Em pacientes com insuficiência circulatória aguda, objetivamos testar a viabilidade da avaliação do RF por uma abordagem combinada com ecocardiografia e ultrassonografia pulmonar e a capacidade dessa abordagem de melhorar o gerenciamento da administração de fluidos.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética interinstitucional "Toscana-Area Vasta-Centro" (número de registro CEAV 2018-484) e foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinki de 1964 (revisada em 2008). Todos os pacientes deram consentimento informado para entrar no estudo.